Bisfosfonaattiryhmän lääkkeiden tavallisin käyttöaihe on osteoporoosin hoito. Osteoporoosin ennalta ehkäisyllä ja hoidolla on valtava kansanterveydellinen ja -taloudellinen vaikutus, koska osteoporoosia sairastavien henkilöiden luunmurtumariski on kohonnut – yleensä ainakin kaksinkertaiseksi normaaliväestöön verrattuna.
Hammaslääkärikuntaa bisfosfonaatit kiinnostavat erityisesti siksi, että bisfosfonaattihoitoa saaneilla potilailla on todettu olevan kohonnut riski sairastua leukaluun osteonekroosiin. Ensimmäiset raportit asiasta julkaistiin vuonna 2003 kansainvälisessä Journal of Oral and Maxillofacial Surgery -lehdessä. Tämän jälkeen asiaa on tutkittu runsaasti ja aiheesta tiedetään jo varsin paljon, mutta avoimiakin kysymyksiä vielä on. Hammaslääkäripäivien torstai-iltapäivän sessio käsitteli aihetta ylihammaslääkäri, HLT, EKL Ari Rajasuon johdattelemana.
Bisfosfonaateilla useita käyttöaiheita
Bisfosfonaatit ovat rakenteeltaan luun rakenneosan, hydroksiapatiitin, analogeja. Niiden vaikutus perustuu siihen, että ne estävät osteoklastien toimintaa. LKT, erikoislääkäri Pekka Wariksen mukaan tällä hetkellä on olemassa hyvä tutkimusnäyttö siitä, että bisfosfonaatin käyttö osteoporoosilääkkeenä alentaa luumurtuman riskiä 20–40 %. Suomessa noin 100 000 potilasta syö osteoporoosiin bisfosfonaatteja, yleisimmin käytetään alendronaattia (Alendronat ®, Fosavance®) tai risedronaattia (Optinate®, Risedronate®) ja tavallisimmin lääke nautitaan tablettimuodossa. Pekka Waris totesi, että vielä ei tiedetä riittävästi siitä, miten pitkään hoitoa tulisi jatkaa osteoporoosidiagnoosin jälkeen. Tiedetään, että 5 vuoden hoidon antama luusuoja säilyy jopa 10 vuoteen asti lääkkeen käytön loputtua. Toisaalta, eräät tutkimukset antavat näyttöä siitä, että sivuvaikutusten riski voisi vähentyä, jos lääkettä ei käytetä pitempään kuin 3–5 vuotta.
Bisfosfonaateilla on myös toinen merkittävä käyttöalue maligneista veritaudeista myelooman, sekä luustoon levinneistä maligniteeteista lähinnä rintasyövän ja eturauhasssyövän tukihoitona. Lukumäärältään tämä potilasryhmä on pieni verrattuna osteoporoosilääkkeitä syöviin: Suomessa muutamia tuhansia vuodessa. Erikoislääkäri Pekka Anttila HYKSin hematologian klinikalta kertoi bisfosfonaateista malignien veritautien hoidossa. Näistä leuan osteonekroosiriskin kannalta tärkein, vaikkakin harvinainen tauti, on myelooma, joita diagnosoidaan Suomessa vuosittain noin 300 uutta tautitapausta. Potilailla luusto-ongelmat ovat keskeisiä. Tautia hoidetaan solunsalpaajien ja kantasolusiirtojen avulla ja tukihoitona käytetään suuria annoksia bisfosfonaatteja. Suonensisäisesti annostelluista lääkkeistä käytössä ovat pamidronaatti (kauppanimeltään Pamifos tai Pamidronate) sekä tsoledronihappo (kauppanimeltään Zometa tai Aclasta). Peroraalisista bisfosfonaateista käytössä on klodronaatti (Bonefos®). Mitä suurempia annoksia ja mitä pidempiä aikoja potilas saa suonensisäisiä hoitoja, sen suurempi on osteonekroosiriski.
Vuonna 2009 julkaistussa eurooppalaisessa myelooman hoitosuosituksessa linjataan, että bisfosfonaattihoitoa ei tulisi jatkaa yli kahta vuotta. Ennen hoidon aloitusta hampaiston tilanne tulee kartoittaa ja ongelmahampaat hoitaa. Mikäli myöhemmin hammasongelmia kuitenkin ilmenee, suositellaan bisfosfonaattihoidon keskeyttämistä ennen hampaan poistoa. Pekka Anttila kuitenkin totesi, että keskeyttämisen hyödystä on ristiriitaisia käsityksiä. Bisfosfonaatti kumuloituu luustoon ja poistuu elimistöstä varsin hitaasti.
Riskin suuruus vaihtelee
HLT, LK Jarkko Korpi selvitti eri bisfosfonaattien välisiä eroja osteonekroosiriskin suuruuden kannalta. Tablettimuodossa bisfosfonaatteja saaneilla potilailla osteonekroosiriski on tutkimusten mukaan 0,01–0,3 % eli hyvin pieni, sen sijaan suonensisäistä bisfosfonaattilääkitystä saaneilla riski voi olla jopa 0,8–12 %. Riskin suuruuteen vaikuttaa muun muassa lääkkeen annos, antotapa, lääkityksen kesto ja lääketyyppi. Paikallisena altistavana tekijänä suussa voi olla esimerkiksi trauma dentoalveolaarialueella, hampaan poisto tai muu suukirurginen toimenpide, parodontiittinen hammas tai tulehdus juurenkärjessä. Toisinaan, onneksi harvoin, osteonekroosileesio saattaa syntyä ilman mitään edeltävää traumaa tai tulehdusta. Aikaisempi leukojen alueelle ulottuva sädehoito lisää alttiutta myös bisfosfonaattien aiheuttamalle nekroosille. Riskiä nostavat myös esimerkiksi tupakointi, glukokortikoidilääkitys ja diabetes.
Osteonekroosin laajuutta ja taudin vakavuutta kuvaavia luokituksia on jo julkaistu useita, mutta konsensus-hoitoprotokollaa ei vielä ole, totesi LT, leukakirurgian erikoislääkäri Risto Kontio. Hän kertoi HYKSin suu- ja leukasairauksien klinikan hoitokäytännöistä ja kokemuksista ja totesi, että ylipainehappihoidosta ei ainakaan tähän astisissa tutkimuksissa ole todettu olevan apua. Alkuvaiheessa taudin löydöksenä voi olla limakalvon punoittelu ja fistelöinti eikä luu tässä vaiheessa vielä ole paljaana. Tässä vaiheessa hoito on hyvin konservatiivista: säännölliset klooriheksidiinihuuhtelut sekä seuranta. Seuranta-aikana noin puolet paranee spontaanisti. Antibiootteja käytetään, jos luuta on jo paljastunut. Selkeää näyttöä antibioottihoidon tehosta ei ole olemassa. HYKSin Suu- ja leukasairauksien klinikassa käytetään kuitenkin hoitona joko peroraalisia kefalosporiineita tai klindamysiiniä lyhyin jaksoin, usein noin 2 viikon ajan. Jos luusta on irtoamassa sekvestereitä, ne irrotetaan kevyellä kädellä varovasti ja tarvittaessa antibioottihoitoja jatketaan pidempäänkin. Risto Kontion mielestä bisfosfonaattihoidon voi keskeyttää suukirurgisen toimenpiteen ajaksi, jos perustauti sen sallii, joskaan keskeyttämisen hyödyistä ei juuri ole näyttöä.
Uskallanko hoitaa?
Jos potilas on saanut bisfosfonaattihoitoa osteoporoosiin, on osteonekroosin riski hyvin pieni ja häntä voi hoitaa kuten muitakin potilaita. Jos potilaalla on lisäksi esimerkiksi jatkuva glukokortikoidihoito, diabetes, tai reuma, riski kasvaa hiukan. Jos potilas on saanut suonensisäisiä bisfosfonaattihoitoja syöpähoitojen tukihoitona, riski on jo selvästi suurempi ja on syytä noudattaa pidättyväisyyttä suukirurgisten toimien suhteen ja tarvittaessa on syytä konsultoida erikoissairaanhoitoa. Sitä suuremmalla syyllä suun tilannetta tulee arvioida huolellisesti vähintään 6 kk välein ja suun infektiosairauksia (karies, parodontiitti) tulee ehkäistä kaikin käytettävissä olevin keinoin ja tarvittaessa hoitaa jo varhaisessa vaiheessa.
Helena Forss, Apollonia
Lähde: ”Bisfosfonaatit” -sessio Hammaslääkäripäivillä 11.11.2010